Ompliu el següent formulari per a demanar una primera cita. Quan hagi omplert aquest formulari, una persona de la Fundació IMOR, es pondrà en contacte amb el pacient per demanar-li tota la informació addicional que calgui abans de confirmar-li la seva cita inicial.

Dades del Metge:
Nom:
Cognoms:
Direcció
Població:
Província:
CP:
País:
Telèfon:
Fax:
E-mail:

Dades del seu pacient:
Nom:
Cognoms:
Data de Naixement:
Sexe:	Home: Dona:
Direcció:
Població:
Província:
CP:
País:
Telèfon:
Fax:
E-mail:

Informació sobre el diagnóstic del pacient:
Data del diagnóstic:
Es dirigeix al pacient un metge en concret:
Nombre del metge:

Si vol pot imprimir el formulari i enviar-lo per fax al nº 93 434 07 04