Ompliu el següent formulari per a demanar una primera cita. Quan hagi omplert aquest formulari, una persona de la Fundació IMOR, es pondrà en contacte amb ud. per demanar-li tota la informació addicional que calgui abans de confirmar-li la seva cita inicial.

Dades del Pacient:
Nom:
Cognoms:
Data Naixement:
Sexe:	Home: Dona:
Direcció:
Població:
Província:
CP:
País:
Telèfon:
Fax:
E-mail:

Mútua o Companyia D'Assegurançes:
Pertany a alguna Mútua o Cia. d'Assegurançes:	Si: No:
Nom d'aquesta:

Metge que l'envia
Nom i cognoms:
Telèfon:

Informació sobre el diagnóstic del pacient:
Data del diagnóstic:

Si vol pot imprimir el formulari i enviar-lo per fax al nº 93 434 07 04