Braquiterąpia pel Cąncer de Prņstata
Braquiteràpia pel Càncer de Pròstata

Alta Tassa de Dosis (HDR)

Protocol de Monoteràpia

Distribució de dosis dels implants HDR

Implants permanents de llavors

Consideracions

La braquiteràpia es pot fer servir de forma exclusiva (monoteràpia) o en unió a altres règims de tractament, com per exemple radioteràpia externa o hormonoteràpia. Fins a mitjans dels anys 1980, el mètode de tractament del càncer de pròstata amb braquiteràpia va ser mitjançant implants permanents. Al 1992, els metges de la Fundació IMOR, Institut Mèdic d'Onco-Radioteràpia, van afegir el sistema de braquiteràpia d'alta tassa de dosi (HDR) a la pràctica clínica.

A continuació presentem una descripció de les dues modalitats de braquiteràpia de pròstata, sent la Fundació IMOR, Institut Mèdic d'Onco-Radioteràpia l'única instal·lació d'Espanya que les pot realitzar, escollint una o altre en cada cas en funció de les característiques del pacient, al objecte d'oferir a cada un, un tractament individualitzat i lo més eficaç possible.



Braquiteràpia HDR pel Càncer de Pròstata

La braquiteràpia HDR (Alta Tassa de Dosi) es pot fer servir com tractament únic (monoteràpia) o en combinació amb tractaments de radioteràpia externa conformacional i/o hormonoteràpia. També pot utilitzar-se com tractament de rescat per aquells casos en que el tumor ha recaigut després d'una prostatectomia radical, radioteràpia externa o implant de llavors.

La braquiteràpia HDR està recomanada per a pacients que:

  • son candidats a prostatectomia radical
  • tenen qualsevol estadi de malaltia localitzada, Estadis T1-T3b
  • presentan extensió extra-capsular o afectació de las vesícules seminals
  • presentan qualsevol valor de PSA sense evidència de malaltia metastàtica
  • tenen qualsevol grau de Gleason
  • presenten invasió perineural, evidenciada per TAC, RM o biòpsia
  • han tingut una resecció transuretral (RTU) prèviament
  • presenten qualsevol mida de pròstata
  • han tingut o no tractament de radioteràpia previ
  • han estat tractats prèviament mitjançant radioteràpia externa i/o implants permanents i tenen en l'actualitat malaltia recurrent (fallades locals)
  • presenten recaigudes locals després d'una prostatectomia radical

Protocol de Monoteràpia amb Braquiteràpia de HDR

Si es poden fer servir amb èxit implants permanents de llavors de Iode 125 com únic tractament, també poden utilitzar-se amb èxit els implants de braquiteràpia HDR, sense necessitat d'efectuar altres tractaments complementaris. Un grup seleccionat de pacients son tributaris de ser tractats mitjançant el protocol de Monoteràpia HDR. Els criteris de selecció son els següents:
  • Estadi clínic T1a a T2a primerenc
  • Grau de Gleason de 6 o menor
  • PSA 10 o menys
  • Tres o menys cilindres de biopsies positius per carcinoma
  • Volum prostàtic de 50 cc o menys
  • Obstrucció urinària grau 7 o menys
  • No extensió extracapsular o perineural

Els pacients que han tingut una RTU prèvia (resecció transuretral) NO son exclosos. Habitualment el tractament hormonal es preceptiu a la monoteràpia HDR. El tractament consisteix en 1 implant i cada implant consta de 2 a 4 fraccions.


Procedimient de Braquiterąpia HDR (Alta Tassa de Dosis)

El metge, després de revisar l'historial del pacient i els últims anàlisis, determinarà el tipus de tractament que haurà de segui el pacient. Això es realitza a la primera visita. A continuació es demanarà, si es necessari, un estudi preoperatori (anàlisis de sang complert amb proves de coagulació, radiografia de torax i ECG) i estudi d'extensió, que s'haurà de dur a la propera visita, en la qual es citarà al pacient per l'implant.

El dia de l'implant, es realitza una anestesia epidural. Es col·loca al pacient en la posició de tractament que permet al metge un ampli accés al periné. Per l'aplicació, es fa servir un suport de guia i uns catèters de tractament flexibles. Sota control ecogràfic en temps real, es localitza la pròstata i els seus límits, col·locant el suport de la mida adient, en el periné dirigint-lo de forma que cobreixi adequadament tota la pròstata. El suport es subjecta manualment mentre s'insereixen els tubs flexibles, de manera que el metge te un millor control de la col·locació dels tubs, angulant i dirigint la progressió dels mateixos a la pròstata. Fent servir la mida correcta del suport i guiant sota control ecogràfic la col·locació dels tubs guia, s'aconsegueix tractar adequadament qualsevol mida de pròstata, extensió perineural o extracapsular o afectació de vesícules seminals que poguessin existir. Aquesta gran capacitat d'adaptació de l'implant HDR permet tractar també pròstates de mida gran sense necessitat d'augmentar el nombre d'agulles inserides. L'arc púbic en ocasions interfereix en la col·locació d'agulles rígides, però al utilitzar els tubs de guia flexibles el pubis deixa de ser un problema.

Un cop els tubs flexibles estan en posició, es sutura el suport al periné per estabilitzar l'implant. Un catèter radio-opac es col·locat en la veixiga per facilitar el drenatge urinari i la visualització de la uretra en les imatges radiogràfiques. També s'acostuma a inserir un catèter en el recta per administrar contrast radio-opac que permeti identificar-lo en una radiografia. Un cop el pacient es recupera de la anestesia raquídia, se'l porta al TAC o al simulador per realitzar radiografies. Quan les imatges s'obtenen, el pacient espera a la nostra clínica fins que el pla del tractament sigui completament generat. Fent servir computadores gràfiques d'alta resolució, s'ajusta la dosimetria de manera que la pròstata rebi la dosis correcta mentre es minimitza la dosis que reben la uretra, el recta i la veixiga.

Un cop els metges han aprovat el pla de tractament, el pacient es traslladat a la sala de tractament on els extrems dels catèters son connectats als tubs de transferència que al mateix temps son connectats al microselectro. Abans de realitzar el tractament, el propi sistema comprova que tots els tubs estan correctament connectats i que el tractament es pot realitzar sense inconvenients. A partir d'aquest moment el pacient esta sol a l'habitació de tractament, però permanent i constantment monitoritzat a traves de circuit tancat de televisió i intercomunicador.


 

El pacient no sent cap dolor ni molèstia. Generalment, s'escolten uns "clicks" a mida que la font progressa a través de cada un dels tubs guia. La duració mitjana del tractament es de 10 a 20 minuts. Desprès del tractament, la font torna al dipòsit de magatzem. El pacient no queda en cap moment radioactiu.Aquest pacient està rebent el seu tractament mentre està totalment relaxat. El microselectró està situat a la cantonada inferior esquerra de la imatge.

El pacient torna a l'habitació del hospital. Unes hores més tard, es realitza el segon tractament.


Aquest segon tractament requereix molt menys temps perquè tant la simulació com el planning de tractament no necessiten tornar a ser fets. Desprès del segon tractament (o tercer si el pacient realitza monoteràpia HDR), els catèters i el suport son retirats. La retirada no requereix anestesia. Desprès de la retirada de les agulles flexibles, s'aplica una lleugera pressió mitjançant gases sobre el periné per evitar la producció d'hematomes. El pacient torna a l'habitació de l'hospital on es vigilarà que estigui be abans de tornar a casa seva.

Quan es necessari, si el segon implant es realitza una setmana desprès, seguint el mateix procediment descrit abans.


Dosimetria 3 D basada en TAC.


Aquesta imatge s'utilitza per avaluar l'implant utilitzant el programa de 3D basat en imatges de TAC. La imatge mostra l'implant en 3D. Pot ser rotada per permetre visualitzar la cobertura de la radiació de la pròstata i la proximitat a altres estructures, com per exemple el recta.

 

Distribucions de dosis d'implants HDR

 

Aquest es una vista en pla transversal d'un implant de pròstata realitzat en la Fundació IMOR, que mostra les isodosis de radiació. S'evidencia l'àrea central de reducció de dosis produïda pel físic per reduir la dosis que reb la uretra. La línia vermella visible al costat de l'implant es la isodosis de prescripció de dosis. En la seva posició natural, la pròstata es recolza sobre la paret rectal, separada per una làmina prima anomenada "fascia". Al fer servir el suport fixa, quan el metge introdueix les agulles vectrius flexibles eleva al mateix temps la pròstata, allunyant-la de la paret rectal, al objectiu de disminuir de forma significativa la dosis que rep el recta.


El diagrama mostra que la part anterior del recta rep solament el 60 % de la dosis prescrita. Aquesta es la raó per la que els centres líders que realitzen implants HDR en pròstata tenen una tassa baixíssima, si es que tenen alguna, de complicacions rectals. Un aspecte crucial a tenir en compta es que aquestes isodosis son las que rep REALMENT la pròstata. Els implants permanents de llavors poden desplaçar-se de la seva posició original originant que la distribució de dosis definitiva no es correspongui exactament amb la ideal prèviament planificada i calculada. Amb el sistema de alta tassa de dosis HDR, la pròstata es manté en posició durant tot el tractament per els catèters i els catèters mantenen la posició gràcies a la placa de fixació. Si el pacient es mou, l'implant es mou amb ell. La braquiteràpia HDR es el mètode més precís d'administració de radioteràpia existent en l'actualitat.


Implants Permanents de Llavors

Els implants permanents de llavors son una forma de braquiteràpia intersticial de baixa tassa de dosis. Els dos isòtops que es fan servir son el Iode-125 i el Paladi-103. Alguns metges seleccionen l'isòtop en base a la agressivitat del tumor. El Iode-125 te una tassa de dosis menor per tant es fa servir en els tumors de creixement lent. El Paladi-103 te una tassa de dosis major per tant es fa servir en els tumors que presenten un creixement ràpid. En canvi, aquest plantejament no s'ha demostrat en estudis científics, per tant en la major part dels casos s'utilitzen les de iode-125. Aquestes petites llavors (1mm x 5mm) son inserides en la pròstata, on queden de per vida mentre decauen radioactivament.

Els implants permanents de llavors es fan servir com monotractament en els casos de tumors de pròstata que tinguin una alta probabilitat d'estar limitats a la pròstata. Els implants permanents son ideals en aquestos casos, ja que es realitzen en regiment d'hospital de dia, sent donat d'alta el pacient després d'unes poques hores d'haver-se realitzat l'implant. Els criteris per aplicar els implants permanents de llavors son:

  • Estadi T1-T2b
  • Volum prostàtic< 60 cc
  • PSA<10
  • Gleason < 6
  • No símptomes obstructius significatius
  • No extensió perineural
  • No Resecció Trans uretral (RTU) prèvia
Procedimient de Braquiteràpia mitjançant Implants Permanents amb llavors

 

Amb anterioritat a l'implant de les llavors, es realitza una ecografia trans-rectal en la mateixa posició de tractament, per determinar la forma, situació i mida de la pròstata. La imatge prostàtica es digitalitzada de forma electrònica i transferida l'ordinador de planificació, on es superposa a una reixeta calibrada. Es realitzen càlculs exhaustius per determinar la situació que ha d'ocupar cada una de les llavors i les seves coordenades, per administrar una dosis adequada a tota la pròstata, protegit la uretra i el recta. Amb això s'obté un mapa de la pròstata i una llista de les coordenades de les agulles de braquiteràpia i el nombre de llavors que cada una ha de portar.


En el quiròfan el pacient es col·locat en la posició de tractament una cop anestesiat, amb anestesia peridural. S'insereix el transductor de l'ecògraf en el recta. La placa de guia de les agulles es col·loca front al periné, l'àrea que hi ha entre el escroto i l'anus. El metge va introduint una a una les agulles guia pels orificis de la placa guia prèviament seleccionats en el pre-planing de tractament, a través del periné fins arribar a la pròstata, guiat per les imatges del ecògraf. Desprès de que cada agulla estigui en posició, les llavors son introduïdes segons les indicacions de la planificació. Es realitzen correccions en temps real per evitar àrees fredes o calentes en l'interior de la pròstata. El número de llavors que habitualment es col·loca es variable, però acostuma a ser al voltant de 80 a 120, en funció de la mida de la glàndula.


Al mostrar la distribució de dosis tridimensional pot comprovar-se que la isodosis de referència cobreix adequadament tota la pròstata. Si s'observa cap àrea que quedi poc coberta, es col·loquen llavors addicionals en els llocs propers fins aconseguir que tota la pròstata quedi correctament tractada. Amb la inserció de las llavors, el pacient te allotjat en el seu interior un cos radioactiu. Uns senzills consells de radioprotecció tenen de ser seguits per minimitzar l'exposició a les radiacions per part del personal sanitari així com dels familiars.

 

Es recomana evitar seure als nens en les proximitats de l'abdomen durant 2 setmanes, que es el temps que trigan les fonts en decaure de forma significativa.

Algunes llavors poden moure's del lloc on es van implantar. En alguns casos es pot expulsar alguna llavor al orinar. Durant els primers dies post implant es convenient, si se mantenen relaciones sexuals, fer servir un preservatiu per recollir possibles restes de sang de la pròstata o alguna llavor. Si se expulsa alguna llavor, s'ha de recollir amb pinces, introduir-la en un pot de vidre ple d'aigua i remetre-la lo abans possible a la FUNDACIÓ IMOR.

Desprès de 4 setmanes post-implant cal realitzar un TAC de pròstata, per calcular la distribució final de dosis a la pròstata i als teixits veïns, degut a la possible mobilitat d'alguna de les llavors en l'interior de la pròstata.


Consideracions entre les dues Modalitats

La taula següent fou realitzada pel grup d'experts que fem braquiteràpia prostàtica i presentada en el congres de la Societat Americana d'Oncologia Radioteràpica (ASTRO) celebrat a Phoenix a l'octubre de 1998.

Comparació d'Implants Temporals d'Alta Tassa de Dosis e Implants Permanents mitjançant Llavors.

Alta Tassa de Dosis

 Llavors Permanents

 Tractament Conformat

 ++++

 +++

 Precisió volum blanc

 ++++

 +++

 Possibilitat de tractar  extensió extracapsular

 ++++

 +

 Possibilitat tractar  vesícules seminals

 ++++

 ++

 Facilitat de control de la  radiació

 ++++

 ++

 Absència ąrees  fredes/calentes

 ++++

 ++

 Control dosis òrgan crític

 ++++

 ++

 Modificació distribució de  dosis

 ++++

 +

 Necessitat de radioteràpia  externa

 Si, pel moment*

 Alguna vegada

 Monoteràpia

 ***

 +++

 Experiència del Metge

 Crucial

 Crucial

 Pre-planning

 No es necessari

 Extens (USTR)

 Dosimetria Post implant

 No es necessari

 Extensa (TAC)

 Estadis tractables

 Tots, T1-T3

 T1-T2

 Volum glandular>50-60 cc

 Menys difícil

 No es pot fer

 Interferència Arc Púbic

 No hi ha problema

 No es pot fer

 RTU Prèvia

 Sense problema

 No sempre es pot fer

 Verificació Final de Dosis

 pre-tractament

 post tractament

 Duració dels símptomes

 setmanes

 mesos

 Cost

 comparable

 comparable


***A la Fundació IMOR, disposem d'un protocol de monoteràpia que s'està fent servir des de 1999.

Altres consideracions de la HDR:

No hi han llavors que puguin desplaçar-se a la veixiga, uretra o pulmons. S'elimina l'exposició a les radiacions d'altres persones. Es possible administrar un "boost" a algun nòdul cancerós.