Braquiterapia para el Cáncer de Próstata
Braquiterapia para el Cáncer de Próstata

Introducción

Braquiterapia HDR (Alta Tasa de Dosis) para el cáncer de próstata

Protocolo de Monoterapia con Braquiterapia de HDR

Distribuciones de dosis de implantes HDR

Braquiterapia prostática mediante Implantes Permanentes de Semillas

Procedimiento de Braquiterapia mediante Implantes Permanentes con semillas

Consideraciones Finales

La braquiterapia puede ser usada de modo exclusivo (monoterapia) o en unión a otros regímenes de tratamiento, tales como radioterapia externa u hormonoterapia. Hasta mediados de los años 1980, el método de tratamiento del cáncer de próstata con braquiterapia fue mediante implantes permanentes. En 1992, se añadió el sistema de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR).

A continuación se presenta una descripción de ambas modalidades de braquiterapia de próstata, ofreciendo de forma individualizada a cada paciente el tratamiento mas adecuado a cada caso y lo más eficaz posible.



Braquiterapia HDR para el Cáncer de Próstata

La braquiterapia HDR (Alta Tasa de Dosis) se utiliza habitualmente en combinación con tratamiento de radioterapia externa conformacional y/o hormonoterapia. También puede utilizarse como tratamiento de rescate para aquellos casos en que el tumor ha recidivado tras una prostatectomía radical, radioterapia externa o implante de semillas.

La braquiterapia HDR como sobredosis tras radioterapia externa está recomendada en pacientes que:

  • tienen cualquier estadio de enfermedad localizada, Estadios T1-T3b
  • presentan extensión extra-capsular extensión o afectación de las vesículas seminales
  • presentan cualquier valor de PSA sin evidencia de enfermedad metastática
  • tienen cualquier grado de Gleason
  • presentan invasión perineural, evidenciada por TAC, RM o biopsia
  • han tenido una resección transuretral (RTU) previamente
  • presentan cualquier tamaño de próstata
  • han tenido o no tratamiento de radioterapia previas
  • han sido tratados previamente mediante radioterapia externa y/o implantes permanentes y tienen en la actualidad enfermedad recurrente (fallos locales)
  • presentan recidivas locales tras prostatectomía radical

Protocolo de Monoterapia con Braquiterapia de HDR

En algunos casos seleccionados, también se puede utilizar el tratamiento de braquiterapia de alta tasa de dosis como tratamiento único, sin radioterapia externa ni hormonoterapia. Se trata de los casos en lo que también serían candidatos a braquiterapia mediante semillas, pero que debido a haber tenido una resección transuretral previa éstas no fuesen recomendables. Si se pueden emplear con éxito implantes permanentes de semillas de Iodo 125 como único tratamiento, también puede utilizarse con éxito los implantes de braquiterapia HDR, sin necesidad de efectuar otros tratamientos complementarios. Un grupo seleccionado de pacientes son tributarios de ser tratados mediante el protocolo de Monoterapia HDR.

Como se ve, los pacientes que han tenido una RTU previa (resección transuretral) NO son excluidos. El procedimiento de braquiterapia de Alta Tasa de Dosis (HDR), consiste en 1 implante que suministra la dosis en 4 fracciones.

Procedimiento de Braquiterapia HDR (Alta Tasa de Dosis)

El médico, tras revisar el historial del paciente y los últimos análisis, determinará el tipo de tratamiento que deberá seguir el paciente. Esto se realiza en la primera visita. A continuación se pedirá, si es necesario, un estudio preoperatorio (análisis de sangre completo con pruebas de coagulación, radiografía de torax y ECG) y estudio de extensión, que deberá traerse a la próxima visita, en la cual se citará al paciente para el implante.

El día del implante, se realiza una anestesia epidural. Se coloca al paciente en la posición de tratamiento que permite al médico un amplio acceso al periné. Para la aplicación, se emplea un soporte de guía y unos catéteres de tratamiento flexibles. Bajo control ecográfico en tiempo real, se localiza la próstata y sus límites, colocando el soporte del tamaño adecuado, en el periné dirigiéndolo de forma que cubra adecuadamente toda la próstata. El soporte es sujetado manualmente mientras se insertan los tubos flexibles, de modo que el médico tiene un mayor control de la colocación de los tubos, angulando y dirigiendo la progresión de éstos en la próstata. Empleando el tamaño adecuado del soporte y guiando bajo control ecográfico la colocación de los tubos guía, se consigue tratar adecuadamente cualquier tamaño de próstata, extensión perineural o extracapsular o afectación de vesículas seminales que pudieran existir. Esta gran capacidad de adaptación del implante HDR permite tratar incluso próstatas de gran tamaño sin necesidad de aumentar el número de agujas insertadas. El arco púbico en ocasiones interfiere en la colocación de agujas rígidas, pero al emplear los tubos de guía flexibles el pubis deja de ser un problema.

Una vez los tubos flexibles están en posición, se sutura el soporte al periné para estabilizar el implante. Un catéter radio-paco es colocado en la vejiga para facilitar el drenaje urinario y la visualización de la uretra en las imágenes radiográficas. También se suele insertar un catéter en el recto para administrar contraste radiopaco que permita indentificarlo en una radiografía. Una vez el paciente se recupera de la anestesia raquídea, es llevado al TAC o al simulador para realizar radiografías. Una vez las imágenes son obtenidas, el paciente espera en nuestra clínica hasta que el plan de tratamiento sea completamente generado. Usando computadores gráficos de alta resolución, se ajusta la dosimetría de modo que la próstata reciba la dosis adecuada mientras se minimiza la dosis que reciben la uretra, el recto y la vejiga.

Una vez los médicos han aprobado el plan de tratamiento, el paciente es trasladado a la sala de tratamiento donde los extremos de los catéteres son conectados a los tubos de transferencia que a su vez son conectados al microselectron. Antes de realizar el tratamiento, el propio sistema comprueba que todos los tubos están correctamente conectados y que el tratamiento se puede realizar sin inconvenientes. A partir de este momento el paciente está solo en la habitación de tratamiento, pero permanece constantemente monitorizado a través de circuito cerrado de televisión e intercomunicador.


 

El paciente no siente ningún dolor ni molestia. Generalmente, se oyen unos "clicks" a medida que la fuente progresa a través de cada uno de los tubos guía. La duración promedio del tratamiento es de 10 a 20 minutos. Después del tratamiento, la fuente regresa al depósito de almacenamiento. El paciente no queda en ningún momento radiactivo.
Este paciente está recibiendo su tratamiento mientras está totalmente relajado. El microselectron está situado en la esquina inferior izquierda de la imagen.

El paciente regresa a la habitación del hospital. Unas horas más tarde, se realiza el segundo tratamiento.


Este segundo tratamiento requiere mucho menos tiempo porque tanto la simulación como el planning de tratamiento no necesitan ser hechos de nuevo. Tras el segundo tratamiento (o tercero si el paciente realiza monoterapia HDR), los catéteres y el soporte son retirados. La retirada no requiere anestesia. Tras la retirada de las agujas flexibles, se aplica una ligera presión mediante gasas sobre el periné para evitar la producción de hematomas. El paciente regresa a la habitación del hospital donde se vigilará que esté bien antes de volver a su casa.

Cuando es necesario, se el segundo implante se realiza una semana después, siguiendo el mismo procedimiento descrito anteriormente.


Dosimetría 3 D Basada en TAC.

Esta imagen se emplea para evaluar el implante utilizando el programa de 3D basado en imágenes de TAC. La imagen muestra el implante en 3D. Puede ser rotada para permitir visualizar la cobertura de la radiación de la próstata y la proximidad a otras estructuras, tales como el recto.

 

Distribuciones de dosis de implantes HDR

 

Esta es una vista en plano transversal de un implante de próstata realizado en la Fundación IMOR, que muestra las isodosis de radiación. Se evidencia el área central de reducción de dosis producida por el físico para reducir la dosis que recibe la uretra. La línea roja visible alrededor del implante es la isodosis de prescripción de dosis. En su posición natural, la próstata se apoya sobre la pared rectal, separada por una delgada lámina llamada fascia. Al emplear el soporte fijo, cuando el médico introduce las agujas vectrices flexibles eleva al mismo tiempo la próstata, alejándola de la pared rectal, al objeto de disminuir de forma significativa la dosis que recibe el recto.


El diagrama muestra que la parte anterior del recto recibe solamente el 60 % de la dosis prescrita. Esta es la razón por la que los centros líderes que realizan implantes HDR en próstata tienen una tasa bajísima, si es que tienen alguna, de complicaciones rectales. Un aspecto crucial a tener en cuenta es que estas isodosis son las que recibe REALMENTE la próstata. Los implantes permanentes de semillas pueden desplazarse de su posición original originando que la distribución de dosis definitiva no se corresponda exactamente con la ideal previamente planificada y calculada. Con el sistema de alta tasa de dosis HDR, la próstata se mantiene en posición durante todo el tratamiento por los catéteres y los catéteres mantienen su posición gracias a la placa de fijación. Si el paciente se mueve, el implante se mueve con él. La braquiterapia HDR es el método más preciso de administración de radioterapia existente en la actualidad.


Braquiterapia prostática mediante Implantes Permanentes de Semillas

Los implantes permanentes de semillas son una forma de braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis. El isótopo empleado es el Yodo-125. Estas pequeñas semillas (1mm x 5mm) son insertadas en la próstata, donde quedan de por vida mientras decaen radiactivamente.

Los implantes permanentes de semillas son empleados como monotratamiento en los casos de tumores de próstata que tengan una alta probabilidad de estar limitados a la próstata, sin necesidad de combinarlo con radioterapia externa ni hormonoterapia. Los implantes permanentes son ideales en estos casos, ya que se realizan en régimen de hospital de día, siendo dado de alta el paciente al cabo de unas pocas horas de haberse realizado el implante. Los criterios para aplicar los implantes permanentes de semillas son:

  • Estadio T1-T2b
  • Volumen prostático < 60 cc
  • PSA<=10
  • Gleason <= 6
  • No síntomas obstructivos significativos
  • No extensión perineural
  • No Resección Transuretral (RTU) previa
Procedimiento de Braquiterapia mediante Implantes Permanentes con semillas

En la primera visita, se revisará su historial y el médico de la Fundación IMOR, determinará el tipo de tratamiento que debe seguir, informándole de las características del mismo. Si es necesario, le solicitará el estudio preoperatorio (análisis de sangre completo, con pruebas de coagulación e ionograma, electrocardiograma y radiografía de tórax), que deberá traer en la próxima cita.

 

Con anterioridad al implante de las semillas, se realiza una ecografía transrectal en la misma posición de tratamiento, para determinar la forma, situación y tamaño de la próstata. La imagen prostática es digitalizada de forma electrónica y transferida al ordenador de planificación, donde se superpone a una rejilla calibrada. Se realizan cálculos exhaustivos para determinar la situación que ha de ocupar cada una de las semillas y sus coordenadas, para administrar una dosis adecuada a toda la próstata, protegiendo la uretra y el recto. Con ello se obtiene un mapa de la próstata y una lista de las coordenadas de las agujas de braquiterapia y el número de semillas que cada una debe llevar.


El día de tratamiento, el paciente es colocado en la posición de tratamiento una vez anestesiado, con anestesia peridural. Se inserta el transductor del ecógrafo en el recto. La placa de guía de las agujas se coloca frente al periné, el área que hay entre el escroto y el ano. El médico va introduciendo una a una las agujas guía por los orificios de la placa guía previamente seleccionados, con el ordenador de planificación, a través del periné hasta alcanzar la próstata, guiado por las imágenes del ecógrafo. Después de que cada aguja está en posición, las semillas son introducidas según las indicaciones de la planificación. El número de semillas que habitualmente se coloca es variable, pero suele estar alrededor de 80 a 120, en función del tamaño de la glándula.


Al mostrar la distribución de dosis tridimensional puede comprobarse que la isodosis de referencia cubra adecuadamente toda la próstata. Si se observa algún área que quede poco cubierta, pueden colocarse semillas adicionales en los lugares próximos hasta conseguir que toda la próstata quede correctamente tratada.

 

Para evitar que alguna semilla pueda moverse del sitio donde se ha colocado, se emplea un tipo especial de semillas que se llaman "Rapid Strand". La característica de estas semillas es que van insertadas en el interior de una sutura, de Vicryl, por lo que quedan fijadas en el lugar donde se han implantado. De esta forma se puede estar seguro que el tratamiento se realiza con toda la precisión posible.

Al cabo de 4 semanas post-implante se realiza un TAC de próstata, para calcular la distribución definitiva de dosis a la próstata y a los tejidos vecinos y como control de calidad del implante.


Consideraciones Finales

La Braquiterapia es un tratamiento muy efectivo y bien tolerado. La experiencia existente en la actualidad permite afirmar que sus resultados a largo plazo son como mínimo iguales a los obtenidos mediante la cirugía radical, pero con la gran diferencia de la calidad de vida resultante tras el tratamiento. Los efectos secundarios de la braquiterapia son mínimos y sobretodo son transitorios, resolviéndose de forma completa al cabo de unas semanas de haber realizado el tratamiento.

La Fundación IMOR, Instituto Médico de Onco-Radioterapia, es pionera en la técnica de Braquiterapia de próstata. Dispone de los medios técnicos más avanzados del momento para realizar la técnica adecuada a cada caso.

El equipo humano, altamente cualificado, está a su disposición en todo momento, ofreciéndole una atención personalizada y de la máxima calidad asistencial.